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四、 無排卵性出血（anovulatory abnormal bleeding）：
病因：在月經不正常的病人中，大約有1/3是屬於慢性不排卵的，它的出血型態可能是非常短期的，例如只有一、二次不正常的出血，或是長期的，量不多，但月經的頻率很高，或是在一段時間沒有月經後，突然來一次量很大的月經，月經的時間常常無法預測。一般我們提到的子宮功能不良出血（dysfunctional uterine bleeding），通常是指找不到器官上異常的出血，但是有許多醫師也將它與無排卵性出血劃上等號。它的病因有很多，可以參考表二。
表二、無排卵性出血的原因
男性素過多症候群（androgen excess syndrome）
慢性疾病
酒精或藥物濫用
甲狀腺疾病
糖尿病
壓力過大
運動過量
飲食異常
厭食症（anorexia nervosa）
肌餓症（bulimia nervosa）

女性大約有10-15%有男性素過多的問題，這也是最常見的女性內分泌問題，造成男性素過多常見的原因有多囊性卵巢症候群（Polycytic ovary syndrome; PCO）、功能性卵巢男性素過度分泌、遲發性先天性腎上腺增生、Cushing syndrome等等。在門診時，你可能會聽到醫師說你是多囊性卵巢，不容易排卵，那麼到底什麼是多囊性卵巢呢？其實，以往在介定慢性不排卵的原因時，常將找不到器質上病因的病人（如甲狀腺疾病、腫瘤），歸類於多囊性卵巢症候群，事實上，PCOS仍有一些我們不了解的地方，但是在定義上，較為大家所接受的至少應該包括慢性不排卵以及男性素升高二項，在臨床上主要的表現是月經次數少、不規則或無月經、不孕、多毛、及肥胖，在這裡，我們不談它的形成原因，但是要知道的是肥胖本身，因為會將男性素在脂肪組織中轉化為estrone，所以會對腦下垂體分泌的濾泡刺激素（FSH）形成抑制，造成卵子可以成長，但無法排卵，形成與PCOS類似的症狀，所以，這些疾病的因果是有相當爭議的，這也是PCOS之所以稱之為"症候群"的原因。對於PCOS，除了月經的問題外，我們要注意幾個併發症，第一是胰島素抗性（insulin resistance），這可能與肥胖有關，患者發生糖尿病的機會會升高，第二是心血管疾病增加，這是因為lipid profile不正常、肥胖所致，第三是子宮內膜癌機會增加，這跟長期的無拮抗性動情激素有關。PCOS在治療上並無一定的方式，要看病患最嚴重的問題所在，再加以治療，要減少男性素的影響、減重是第一步，其它如口服避孕藥、黃體素、ketoconazole、5-α reductase抑制劑（spironolactone）、抗男性素製劑（cyproterone acetate、flutamide、cimetidine）皆可考慮使用，卵巢的楔狀切除（wedge resection）也有相當的效果，並可增加懷孕率。如果有不孕的問題，排卵藥物的效果還是不錯的。
診斷：無排卵性出血的病人在診斷時應該包括以下項目：排除懷孕的可能、測CBC、甲狀腺功能、血中泌乳素，FSH，有多毛症、嚴重青春痘者可測男性素（DHEAs、testosetrone、17-hydroxyprogesterone），這在分辨腎上腺或是卵巢的腫瘤、先天性或是成人型的腎上腺增生也很有用；另外，有子宮內膜增生可能性的病人要作內膜採樣，特別是35歲以上、嚴重肥胖、或有5年以上病史的病人更要小心，目前子宮內膜採樣在我們婦產科門診就可以進行，不需麻醉。
治療：無排卵性出血的出血量常常很大，對於輕微者可以只給鐵劑，出血不嚴重者可用避孕藥依正常方式給予，如果病人不願意用避孕藥，也可以用medroxyprogesterone 5-10mg/day每一至二個月用10-14天，如果是急性出血則可使用高劑量的避孕藥、動情激素口服，若不能止血，可用高劑量的動情激素血管內給予，如果這樣還不行，子宮內搔刮術或子宮鏡手術就要考慮了。對於有凝血問題、子宮內膜增生或惡性可能的病人，長期以各類荷爾蒙控制出血是有必要的，給藥方式可以選擇黃體素、或合併動情激素連續給予，或是用長效型黃體素針劑，甚至Gonodotropin-releasing hormone analogs造成子宮內膜的退化。總之，治療無排卵性出血要朝四個目標下手：控制月經、治療不孕、控制男性化及多毛症以及預防子宮內膜惡性化，除了那些有子宮肌瘤或其它子宮病變而進行手術者以外，大約只有1%有不正常出血的病人最終必需進行子宮切除。
五、 無月經（amenorrhea）：
定義：所謂原發性無月經指的是在有第二性徵（乳房、陰毛發育）的情況下，到16歲，或是沒有第二性徵發育的情況下，到14歲仍沒有來月經，而次發性無月經指的是曾來過月經，但已有三個月的時間沒來。
病因及診斷：造成無月經的原因與造成不排卵的因素有許多都是類似的，只是程度上的不同而已，但是月經不來還要考慮其它的因素，一般我們要先看病人有沒有第二性徵，特別是原發性無月經的病人，如果沒有，就表示沒有動情激素的分泌，那麼基因方面有問題的可能性就很大了，在所有原發性無月經的病人，基因的問題約佔30%，例如Turner syndrome、X染色體部份缺損、Kallmann's syndrome、17α-hydroxylase缺乏、5α-reductase缺乏等等。如果病人有第二性徵，要考慮有沒有解剖上的異常，例如閉合的處女膜、子宮發育異常或是很有名的Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome、男性素不敏感症（androgen insensitivity）、陰陽人等等，性別發育的異常十分複雜，限於篇幅，以後有機會再與大家探討。此外，對於有作過流產手術的病人或是長期有子宮內感染者，也要考慮到有沒有子宮內粘黏的可能性（Asherman's syndrome）。其它非解剖上的原因包括了卵巢衰竭、腦下垂體病變或分泌不良、厭食症、肥胖等等，造成卵巢衰竭的原因除了遺傳外、自體免疫疾病、Galactosemia、或作化學治療等醫源性病因皆有可能。在診斷無月經的病患時，要針對最有可能的原因去檢查，病人的基本基因型、第二性徵、有沒有子宮，測體內FSH的值對卵巢衰竭作鑑別診斷，30歲以前就停經的人要檢查是否有Y染色體系列，有沒有免疫疾病、甲狀腺疾病的可能，檢查泌乳素，並排除腦下垂體腫瘤的可能，各種荷爾蒙的檢查也跟不排卵的原因一樣，可以提供診斷上的參考。青春期前的陰道出血要看看有無外生殖器的病變，如外陰炎，尿道脫垂，甚至性病，陰道有沒有異物（小女孩有時會自已塞東西進去），有沒有外傷，是不是早發性月經，還有其它較少見的原因，如腫瘤等等。
治療：治療上當然是針對各種原因給予適當的處理了。在青春期時，月經剛來的前二年，大半的週期是不排卵的，如果月經不是造成生活上重大的干擾，順其自然是最好的辦法。至於在更年期前後以及更年期後，有不正常的出血，要特別注意有沒有惡性疾病的可能，在桃榮婦產科服務二年多以來，偶而還是可以看到陰道出血很久的五、六十歲婦女，因為延遲就醫，最後被診斷為較晚期的子宮頸癌或是子宮內膜癌，甚至有的病人還以為身體很強壯，所以六十幾歲了還是一尾「紅」龍，月經照來不誤！最後要提到的是，目前在停經後給予荷爾蒙治療的機會十分頻繁，充份了解荷爾蒙治療的利與弊，對於更年期前，更年期時，以及更年期後給予方式的調整都是十分重要的，什麼狀況是正常的出血，什麼狀況是不正常的，這些都必須與醫師作良好的溝通，限於篇幅，在此就不多談了。 充份的了解月經的來龍去脈，其實真的可以感受到造物者的神奇，在婦產科內分泌的領域中，還有許許多多我們尚未發現的祕密。女性月經的變化常常是許多疾病的徵兆，如何找出潛藏在背後的元凶，再針對個人的需求加以治療，相信是每一位在臨床工作的婦產科醫師以及婦女同胞們必須時時面對，而且也是不可忽視的一環！